تاندون‌ها بندهای محکمی از بافت فیبری هستند که عضلات را به استخوان متصل می‌کنند. تاندون کشکک به همراه عضلات جلوی ران کمک می‌کند تا بتوانید پاهای خود را صاف کنید. پارگی‌های کوچک تاندون، راه رفتن و انجام دیگر فعالیت‌های روزمره را دشوار می‌کند و پارگی بزرگ تاندون کشکک، آسیبی ناتوان کننده است. برای بازیابی عملکرد کامل زانو معمولا به جراحی و فیزیوتراپی نیاز است.
آناتومی
تاندون کشکک، قسمت پایین کاسه زانو (کشکک) را به قسمت بالای استخوان ران (درشت‌نی) متصل می‌کند. این تاندون در واقع یک رباط است که به دو استخوان مختلف، یعنی کشکک و استخوان درشت‌نی متصل می‌شود. کشکک توسط تاندون چهار سر ران به عضلات چهار سر ران متصل می‌شود. عضلات چهار سر ران، تاندون چهار سر ران و تاندون کشکک، با همکاری هم زانو را صاف می‌کنند.
انواع پارگی تاندون کشکک
پارگی تاندون کشکک می‌تواند جزئی یا کامل باشد.
پارگی‌های جزئی
بسیاری از پارگی‌ها کل بافت نرم را از بین نمی‌برند. این پارگی‌ها شبیه طنابی هستند که آنقدر کشیده شده که بعضی از الیاف آن از بین رفته اما طناب هنوز متصل است.
پارگی‌های کامل
پارگی کامل، بافت نرم را به دو قسمت تقسیم می‌کند. اگر تاندون کشکک کامل پاره شود، تاندون از کاسه زانو جدا می‌شود. بدون این اتصال قادر نخواهید بود زانویتان را صاف کنید. تاندون کشکک اغلب در محلی پاره می‌شود که به کاسه زانو متصل است و ممکن است یک تکه استخوان همراه با تاندون جدا شود. اگر پارگی به دلیل یک بیماری به وجود بیاید – مثلا التهاب تاندون- این پارگی معمولا در وسط تاندون ایجاد می‌شود.
علت پارگی تاندون
آسیب‌دیدگی
برای پاره شدن تاندون کشکک به یک نیروی بسیار قوی نیاز است که در دو حالت زیر این نیرو به وجود می‌آید:
زمین خوردن: ضربه مستقیم به قسمت جلوی زانو به دلیل زمین خوردن یا نوع دیگری از ضربه یکی از علت‌های شایع پارگی است. این نوع آسیب اغلب باعث قطع شدن تاندون می‌شود.
پریدن: تاندون کشکک معمولا وقتی پاره می‌شود که زانو خم شده و پا به جایی برخورد می‌کند، مثلا هنگام فرود آمدن از یک پرش یا بالا پریدن.
ضعف تاندون
تاندون کشککی ضعیف شده بیشتر احتمال پارگی دارد. موارد متعددی می‌توانند منجر به ضعف تاندون شوند که عبارتند ار:
التهاب تاندون کشک: التهاب تاندون کشکک که تاندینیت کشکک نامیده می‌شود، تاندون را ضعیف می‌کند. همچنین ممکن است باعث پارگی جزئی شود. التهاب تاندون کشکک بیشتر در افرادی دیده می‌شود که در فعالیت‌هایی شرکت می‌کنند که نیاز به دویدن یا پریدن دارند. چون این آسیب‌دیدگی بیشتر در میان دونده‌ها شایع است، گاهی به آن “زانوی جهندگان” jumper’s knee نیز می‌گویند.
تزریق کورتیکواستروئید برای درمان تاندینیت کشکک با افزایش ضعف تاندون و افزایش احتمال پارگی تاندون ارتباط مستقیم دارد. معمولا از این تزریق‌ها در تاندون کشکک یا اطراف آن اجتناب می‌شود.
بیماری مزمن: ممکن است بیماری‌هایی که خون‌رسانی را مختل می‌کنند باعث ضعف تاندون‌ها شوند. بیماری‌های مزمنی که ممکن است تاندون را تضعیف کنند عبارتند از:
- نارسایی مزمن کلیه
- آبتاليپو پروتئينمي حاد
- روماتیسم مفصلی
- لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)
- دیابت
- عفونت
- بیماری متابولیک
استفاده از استروئید: استفاده از داروهایی مانند کورتیکواستروئیدها و استروئیدهای آنابولیک با افزایش ضعف عضلات و تاندون ارتباط مستقیم دارد.
عمل جراحی: جراحی قبلی در اطراف تاندون، مثلا تعویض کامل زانو یا بازسازی رباط صلیبی قدامی، ممکن است شما را در معرض خطر پارگی تاندون قرار دهد.
علائم پارگی تاندون
هنگامی که تاندون کشکک پاره می‌شود اغلب احساس پارگی یا بیرون‌زدگی وجود دارد. این پارگی معمولا با درد و ورم همراه می‌شود و ممکن است نتوانید زانویتان را صاف کنید. علائم بیشتر عبارتند از:
- یک تورفتگی در قسمت زیرین کاسه زانو، جایی که تاندون کشکک پاره شده است.
- کبودی
- حساسیت
- گرفتگی
- ممکن است کاسه زانویتان به سمت ران حرکت کند چرا که دیگر به استخوان ران متصل نیست.
- دشواری در راه رفتن به دلیل خم بودن یا خالی کردن زانو
معاینه پزشک
پزشک در مورد سلامت عمومی و علائمی که تجربه کرده‌اید، صحبت خواهد کرد. او از سابقه پزشکیتان نیز خواهد پرسید. سوالاتی که ممکن است از شما پرسیده شود عبارتند از:
- آیا تا به حال از ناحیه جلوی زانو آسیب دیده‌اید؟
- آیا دچار تاندینیت کشکک هستید؟
- آیا شرایط پزشکی دارید که شما را مستعد آسیب‌دیدگی زانو یا تاندون کشکک کند؟
- آیا زانویتان را جراحی کرده‌اید، مثلا تعویض کامل زانو یا بازسازی رباط صلیبی قدامی؟
پس از بحث درباره علائم و سابقه پزشکی، پزشک معاینه دقیقی بر روی زانو انجام می‌دهد. برای تعیین علت دقیق علائمتان، پزشک آزمایش می‌کند که چقدر می‌توانید زانویتان را بکشید یا صاف کنید. شاید این قسمت از معاینه دردناک باشد اما تشخیص پارگی تاندون کشکک مهم است.
آزمایش‌های تصویربرداری
پزشک برای تایید تشخیص، ممکن است تعدادی آزمایش تصویربرداری مانند اسکن با اشعه ایکس یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) تجویز کند.
اشعه ایکس: با پارگی تاندون کشکک، کاسه زانو از جای خود خارج می‌شود. این جابجایی اغلب در نمای از پهلوی اشعه ایکس زانو کاملا مشهود است. پارگی‌های کامل را غالبا فقط با اشعه ایکس می‌توان تشخیص داد.
پزشکان برای کمک به تشخیص پارگی تاندون عضلات چهار سر ران از تست کشش زانو استفاده می‌کنند.
ام‌آرآی: این اسکن از بافت‌های نرمی مانند تاندون کشکک تصاویر بهتری ایجاد می‌کند. MRI می‌تواند میزان پارگی تاندون و محل پارگی را نشان دهد. گاهی اوقات، برای کنار گذاشتن یک آسیب‌دیدگی متفاوت که دارای علائم مشابهی است، به MRI نیاز است.
درمان پارگی تاندون کشکک
پزشک متخصص هنگام برنامه‌ریزی برای درمان موارد مختلفی را در نظر می‌گیرد، از جمله:
- نوع و اندازه پارگی
- سطح فعالیت
- سن
درمان غیر جراحی
پارگی‌های بسیار کوچک جزئی به خوبی به درمان غیر جراحی پاسخ می‌دهند که روش‌های درمان غیر جراحی این آسیب‌های کوچک شامل موارد زیر می‌شود:
عدم تحرک
پزشکتان ممکن است توصیه کند از تثبیت کننده زانو یا بریس استفاده کنید. استفاده از آن‌ها به صاف ماندن و بهبود زانو کمک می‌کند. به احتمال زیاد به عصا نیاز خواهید داشت تا کمکتان کند از انداختن تمام وزنتان روی پا خودداری کنید. بین 3 تا 6 هفته از تثبیت‌کننده زانو یا بریس استفاده خواهید کرد.
فیزیوتراپی
هنگامی که درد و ورم اولیه برطرف شد می‌توان فیزیوتراپی را شروع کرد. تمرینات خاص می‌توانند قدرت و دامنه حرکت را بازگردانند.
در مدتی که از بریس استفاده می‌کنید پزشک ممکن است تمریناتی را برای تقویت عضلات چهار سر ران توصیه کند. اغلب، تمرین بالا بردن پای صاف تجویز می‌شود. با گذشت زمان، پزشک یا تراپیست بریس را باز می‌کند. این کار به شما امکان می‌دهد با دامنه حرکت بیشتری آزادانه حرکت کنید. همانطور که بهبود می‌یابید، تمرینات تقویتی بیشتری برایتان تجویز می‌شود.
درمان جراحی
بیشتر افراد برای بازیابی عملکرد زانو نیاز به جراحی دارند. عمل جراحی ترمیم، تاندون پاره شده را دوباره به کاسه زانو متصل می‌کند. بهتر است عمل ترمیم در افرادی که نیاز به جراحی دارند بلافاصله بعد از آسیب انجام شود. ترمیم زود هنگام می‌تواند از ایجاد زخم و کوتاه شدن تاندون جلوگیری کند.
اگرچه ترمیم تاندون گاهی اوقات به صورت سرپایی انجام می‌شود اما بیشتر افراد حداقل یک شب پس از این عمل در بیمارستان می‌مانند. اینکه شما یک شب بمانید یا نه، به نیازهای پزشکیتان بستگی دارد. این جراحی ممکن است با بی حسی منطقه‌ای (ستون فقرات) انجام شود که قسمت تحتانی بدن را بی‌حس می‌کند یا با یک بیهوشی عمومی که شما را به خواب می‌برد.
مراحل عمل تاندون کشکک
برای اتصال مجدد تاندون، بخیه‌ها را در تاندون زده و سپس آن‌ها را از سوراخ‌های ایجاد شده در کاسه زانو رد می‌کنند. بخیه‌ها در قسمت بالای کاسه زانو بسته می‌شوند. جراح، بخیه‌ها را با دقت می‌بندد تا در تاندون کشش درستی ایجاد شود. به این ترتیب مطمئن می‌شود که محل قرارگیری کاسه زانو دقیقا با محل قرارگیری کاسه زانوی سالم یکی است.
برای اتصال مجدد تاندون، سوراخ‌های کوچکی در قسمت کاسه زانو (چپ) ایجاد شده و بخیه‌ها از این سوراخ‌ها رد می‌شوند تا تاندون را دوباره به استخوان (راست) پیوند دهند.
تکنیک جدید برای ترمیم تاندون کشکک
تازه‌ترین پیشرفت در زمینه ترمیم تاندون کشکک، استفاده از suture anchors است. جراحان با استفاده از ایمپلنت‌های فلزی کوچک که (suture anchors) نامیده می‌شوند. تاندون را به استخوان متصل می‌کنند. استفاده از این لنگرها به این معنا است که نیازی به ایجاد سوراخ در کاسه زانو نیست. این تکنیک جدید است، بنابراین هنوز در مرحله جمع آوری داده درباره اثربخشی آن هستیم. بیشتر تحقیقات ارتوپدی در مورد ترمیم تاندون کشکک درباره ترمیم با استفاده از بخیه در سوراخ‌های ایجادشده در کاسه زانو است.
ملاحظات. برای محافظت بیشتر از عمل ترمیم، بعضی از جراحان از سیم، بخیه یا کابل استفاده می‌کنند تا در حین بهبودی تاندون، کاسه زانو را در جایش نگه دارد. اگر جراح این کار را انجام دهد، شاید لازم باشد سیم‌ها یا کابل‌ها در طی یک عمل برنامه‌ریزی‌شده دیگر برداشته شوند.
جراح قبل از عمل، درباره نیاز به این محافظت اضافی صحبت خواهد کرد. گاهی اوقات، جراحان برای حفاظت بیشتر در حین جراحی این تصمیم را می‌گیرند. دلیل این تصمیم آن است که می‌بینند آسیب تاندون بیش از حد انتظار است، یا پارگی آن گسترده‌تر است.
اگر تاندون، قبل از جراحی خیلی کوتاه شده باشد اتصال مجدد آن به کاسه زانو سخت است. جراح ممکن است برای افزایش طول تاندون نیاز به پیوند بافت داشته باشد. این پیوند گاهی اوقات استفاده از بافت اهدایی (آلوگرافت) است.
اگر بیش از یک ماه از آسیب‌دیدگی گذشته باشد، تاندون‌ها کوتاه می‌شوند. صدمه زیاد ناشی از آسیب‌دیدگی یا بیماری زمینه‌ای نیز ممکن است باعث کوتاهی زیاد تاندون شود. جراح، نیاز به این عمل اضافی را قبل از جراحی با شما در میان می‌گذارد.
عوارض عمل تاندون کشکک
شایع‌ترین عوارض ترمیم تاندون کشکک، ضعف و از دست دادن حرکت است. بعضی اوقات پارگی مجدد اتفاق می‌افتد و ممکن است تاندون ترمیم‌شده از کاسه زانو جدا شود. بعلاوه، ممکن است بعد از عمل، جای کاسه زانو عوض شود. مانند هر عمل جراحی دیگر، سایر عوارض احتمالی شامل عفونت، باز شدن زخم، لخته شدن خون یا عوارض ناشی از بیهوشی است.
توانبخشی
پس از جراحی لازم است درد را با استفاده از یخ و دارو مدیریت کنید. حدود 2 هفته پس از جراحی، بخیه‌ها یا گیره‌های پوستی در مطب جراح برداشته می‌شوند. به احتمال زیاد، با استفاده از تثبیت‌کننده زانو یا گچ سرتاسری، از زانوی ترمیم‌شده محافظت می‌شود. ممکن است مجاز باشید با استفاده از بریس و عصا (یا واکر) وزنتان را روی پایتان بیندازید. برای شروع، جراح ممکن است انداختن وزن به روش toe touch را توصیه کند. توتاچ به این ترتیب است که با پنجه آرام زمین را لمس می‌کنید، و وزنتان را از روی پا پایین می‌گذارید. در طی 2 تا 4 هفته، پا معمولا قادر خواهد بود حدود 50٪ از وزن بدن را تحمل کند. بعد از 4 تا 6 هفته، پا باید بتواند تمام وزن بدن را تحمل کند.
با گذشت زمان، پزشک یا تراپیست بریس را باز می‌کند. این کار به شما امکان می‌دهد با دامنه حرکت بیشتری آزادانه حرکت کنید. تمرینات تقویت‌کننده به برنامه توانبخشیتان اضافه خواهند شد. در برخی موارد، پروتکل “حرکت فوری” (برنامه درمانی) تجویز می‌شود. این رویکرد، تهاجمی‌تر است و مناسب همه بیماران نیست. اکثر جراحان، از حرکت بلافاصله بعد از جراحی دفاع می‌کنند.
جدول زمانی دقیق بر اساس فیزیوتراپی و نوع تمرینات تجویزشده به شما اختصاص داده می‌شود. برنامه توانبخشی براساس نوع پارگی، ترمیم جراحی، وضعیت پزشکی و نیازهای شما تنظیم خواهد شد. بهبودی کامل حدود 6 ماه طول می‌کشد. بسیاری از بیماران گزارش داده‌اند که برای رسیدن به تمام اهدافشان 12 ماه زمان نیاز داشتند.
نتایج
بیشتر افراد پس از بهبودی پارگی تاندون کشکک قادرند به مشاغل و فعالیت‌های قبلیشان بازگردند. بسیاری از افراد از سفتی پای آسیب‌دیده گزارش می‌دهند. اکثر آن‌ها حرکتی تقریبا مشابه را در مقایسه با پای سالمشان به دست می‌آورند.
اگر ورزشکار هستید جراح به احتمال زیاد قبل از شروع مجدد ورزش، قدرت پایتان را خواهد سنجید. او قدرت پای شما را با استفاده از تعدادی تست عملکرد زانو (مانند راه رفتن با یک پا) مقایسه می‌کند. هدف این است که قدرتتتان حداقل 85 تا 90 درصد پای سالمتان باشد. علاوه بر قدرت پا، جراحْ مقاومت، تعادل و در صورت وجود ورم، آن را ارزیابی می‌کند. جراح بازگشتتان به وضعیت رقابتی را با دقت زیاد بررسی می‌کند.